Il decreto:
La sentenza:
CONSIGLIO DI STATO, ADUNANZA PLENARIA NN.3 E 4/2012Il Consiglio di Stato detta i limiti entro i quali il budget dei soggetti accreditati può essere fissato anche retroattivamente.
Sul piano di diritto la sentenza è corretta, tuttavia la parte attrice non ha adeguatamente indagato sui poteri del Direttore Amministrativo o del Direttore Sanitario, i quali, essendo dirigenti, avrebbero potuto impegnare l’ente in quanto forniti di una delega formale di poteri da parte del Direttore Generale (come in effetti vi è nell’ambito della Azienda U.S.L. n.3 di Catania). La sentenza pertanto potrebbe essere appellabile.Qui il testo della sentenza: redistr-economie-ultrabudget.docSul punto ancheT.A.R. LAZIO SENTENZA 9480/2008“Al direttore generale delle aziende sanitarie fa capo una competenza di ordine generale, che esclude attribuzioni esterne di altri organi o uffici del medesimo apparato organizzativo, a meno che a questi non vengano delegati l’esercizio di determinate funzioni (esclusivamente ildirettore amministrativo e il direttore sanitario)”.REGIONE SICILIANA: LE AZIENDE SANITARIE POSSONO RIFIUTARE IL PAGAMENTO DELL’EXTRABUDGET?L’art.5 del Decreto dell’Assessore alla Sanità della Regione siciliana così dispone: “I direttori generali per l’anno 2005 individueranno, entro il 30 novembre, motivate e documentate esigenze assistenziali, anche al fine di ridurre i tempi delle liste d’attesa, nel rispetto degli standards di cui alla Conferenza Stato-Regioni (3 febbraio 2005, rep. n. 2202), e, in ragione delle motivazioni individuate, potranno procedere ad eventuali redistribuzioni delle economie che si dovessero verificare all’interno dei singoli budgets di branca.”Questa disposizione sinora è rimasta inattuata ed ha permesso alle aziende di usare questi fondi per diminuire il deficit di bilancio.
L’Azienda U.S.L. n.3 di Catania, pur avendo risparmi di budget per il pagamento al 100% dell’xtrabudget 2005, ha stornato i fondi assegnati dall’Assessorato per altri scopi.Un primo punto è chiaro: le aziende non possono motivare la mancata distribuzione solo in base alle necessità di bilancio, infatti se la distribuzione è legata ad esigenze assistenziali la mancata distribuzione può essere giustificata solo dalla inesistenza di esigenze assistenziali non soddisfatte.Un secondo aspetto è quello contabile: per la contabilità della Regione Sicilaian la distrazione di fondi da un capitolo all’altro di bilancio deve essere autorizzata dall’Assessorato può avere persino rilevanza penale.Pertanto è possibile agire per il pagamento dell’extrabudget 2005 e 2006. Dirittosanitario.com ha già ottenuto decreti ingiuntivi a tale titolo.
Quanto sopra è valido solo per gli anni 2005 e 2006, in quanto dal 2007 si applicano le disposizioni del decreto del 22/11/2007.
Con la circolare 24 maggio 2010 l’Assessorato pone un limite di 12 mesi al ricovero in R.S.A.
).MA SU RICORSO PATROCINATO DA DIRITTOSANITARIO.COM CAMBIA IDEA
PER IL CONSIGLIO DI STATO INVECE LE RETTE DI DEGENZA NON POSSONO ESSERE POSTE A CARICO DEGLI OBBLIGATI AGLI ALIMENTI:
“I principi della Convenzione di New York del 13 dicembre 2006 “supportano, in relazione alla posizione delle persone disabili, la tesi dell’immediata applicabilità del comma 2 ter. dell’art. 3 del d. lvo 1998 n. 109 nella parte in cui introduce il criterio fondato sulla situazione economica del solo assistito, trattandosi di un parametro che riflette proprio l’esigenza di considerare in modo autonomo ed individuale i soggetti disabili ai fini dell’erogazione di prestazione sociali agevolate”, limitatamente ai soggetti ultrasessantacinquenni con handicap grave.
I Tribunali di Parma e di Ferrara confermano la giurisprudenza amministrativa:
Le sentenze:
Il Consiglio di Stato conferma l’annullamento del D.M Sanità 12 settembre 2006, recante “Ricognizione e primo aggiornamento delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni sanitarie”, in ragione del riscontrato difetto di istruttoria in rapporto ai parametri normativi regolatori della materia.
Il problema aperto è se continui o meno ad applicarsi lo sconto tariffario previsto dalla legge 27 dicembre 2006, n. 296 “Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2007)”, pubblicata nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, n. 299 del 27 dicembre 2006 – supplemento ordinario n. 244, la quale all’art. 1, comma 796, lettera o).
La sentenza:
T.A.R. BARI, SENTENZA N.3246/2009.
Il T.A.R. opta per la natura oggettiva dell’accreditamento, purchè il soggetto subentrante o incorporante sia in possesso dei requisiti soggettivi richiesti.
La sentenza:
IL CONSIGLIO DI STATO BOCCIA L’EXTRABUDGET:
Una sentenza “politica?”:
REGIONE SICILIANA: ASSEGNATO L’AGGREGATO PROVINCIALE DI SPESA 2009 ALLA SPECIALISTICA AMBULATORIALE ESTERNA .
Un altro taglio dell’1%…
REGIONE SICILIANA: ASSEGNATO IL BUDGET 2008 DEFNITIVO ALLA SPECIALISTICA ACCREDITATA
Ciò che il decreto 1985/2008 non dice è che esso comporta una revoca parziale del precedente decreto e pertanto, ai sensi dell’art.21-quinquies della L.241/1990, l’Amministrazione dovrebbe corrispondere un indennizzo agli specialisti!.
DECRETO ASSESSORATO SANITA’ N.912/2008 DEL 21 APRILE 2008
L’Asessorato alla Sanità imputa la riduzione dei budget alla vicenda dell’annullamento delle tariffe statali ed alla applicazione di quelle regionali. In realtà ciò non è credibile ed è piuttosto probabile che l’Assessorato abbia sbagliato i conteggi nel Decreto 22 novembre 2007!
DECRETO REGIONE SICILIANA 13 DICEMBRE 2007:
PUBBLICATI NELLA G.U.R.S. I SEGUENTI DECRETI DEL 27 FEBBRAIO 2008:
ANNULLATI GLI EFFETTI DELLE SENTENZA TAR LAZIO 12623/2007
L’art.8 del decreto legge 31 dicembre 2007 n.248 introduce un comma “e-bis” nell’art.8-quinquies, comma 2, del D.Lgs. 502/1992 ed in pratica “sterilizza” i possibili effetti della sentenza del T.A.R. Lazio 12.623/2007 con la quale è stato annullato il tariffario delle prestazioni specialistiche adottato con Decreto del Ministro della Salute 12 settembre 2006, nel senso che il budget assegnato non può in ogni caso essere superato.
L’art.5 del Decreto dell’Assessore alla Sanità della Regione siciliana così dispone: “I direttori generali per l’anno 2005 individueranno, entro il 30 novembre, motivate e documentate esigenze assistenziali, anche al fine di ridurre i tempi delle liste d’attesa, nel rispetto degli standards di cui alla Conferenza Stato-Regioni (3 febbraio 2005, rep. n. 2202), e, in ragione delle motivazioni individuate, potranno procedere ad eventuali redistribuzioni delle economie che si dovessero verificare all’interno dei singoli budgets di branca.”
L’Azienda U.S.L. n.3 di Catania, pur avendo risparmi di budget per il pagamento al 100% dell’xtrabudget 2005, ha stornato i fondi assegnati dall’Assessorato per altri scopi.Un primo punto è chiaro: le aziende non possono motivare la mancata distribuzione solo in base alle necessità di bilancio, infatti se la distribuzione è legata ad esigenze assistenziali la mancata distribuzione può essere giustificata solo dalla inesistenza di esigenze assistenziali non soddisfatte.Un secondo aspetto è quello contabile: per la contabilità di stato la distrazione di fondi da un capitolo all’altro di bilancio può avere persino rilevanza penale.Pertanto è possibile agire per il pagamento dell’extrabudget 2005 e 2006. Dirittosanitario.com ha già ottenuto decreti ingiuntivi a tale titolo.
Quanto sopra è valido solo per gli anni 2005 e 2006, in quanto dal 2007 si applicano le disposizioni del decreto del 22/11/2007.
G.U.R.S. N.58 DEL 14 DICEMBRE 2008: PUBBLICATO IL DECRETO SUI BUDGET 2007/2009
DECRETO 22 novembre 2007.
Specialistica convenzionata esterna – Chiusura negoziazione 2007 e programmazione 2008.
Visto lo Statuto della Regione;
Visti gli artt. 8 quinquies e sexies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni;
Vista la legge regionale 5 novembre 2004, n. 15, che ha disposto un apposito tetto di spesa per la convenzionata esterna per il triennio 2004/2006;
Considerato che con provvedimenti regionali sono stati fissati i criteri di determinazione dei budget delle singole strutture, come da ultimo definiti con il decreto n. 6424 del 17 ottobre 2005 con validità estesa per l’anno 2006;
Preso atto che, successivamente, con decreto n. 7079 del 29 dicembre 2005 sono stati determinati gli aggregati di spesa per ciascuna provincia;
Considerato che con la legge regionale 8 febbraio 2007, n. 2, all’interno delle misure di razionalizzazione e di contenimento della spesa sanitaria di cui all’art. 24, è prevista la riduzione del 2% per l’anno 2007, nonché di un ulteriore 1% per ciascuno degli anni 2008 e 2009, dell’importo dell’aggregato di spesa relativo all’assistenza specialistica preaccreditata, per come ripartito a livello provinciale nell’anno 2005;
Considerato che in tale disposizione di legge è previsto sia che l’Assessore regionale per la sanità, previa negoziazione con le categorie interessate, determini per il triennio 2007/2009 i criteri di remunerazione delle prestazioni effettuate in extra budget nell’ottica di ottenere risparmi di spesa, con finalizzazione delle economie, sia che i direttori generali delle aziende sanitarie, definita la negoziazione regionale, provvedano alla contrattazione dei budget delle strutture private preaccreditate secondo le effettive esigenze della popolazione di riferimento e dei criteri all’uopo stabiliti dall’Assessore regionale per la sanità;
Preso atto che con nota assessoriale n. 2399/serv. 3 del 28 giugno 2007, sono state emanate disposizioni operative per quanto riguarda l’aggregato di spesa per il 2007, nonché l’assegnazione, in via provvisoria, dei budget per le strutture preaccreditate per tale anno, nelle more della definizione del Piano di rientro e dell’esito della chiusura della negoziazione regionale;
Considerato che, in relazione alle misure del Piano di rientro di cui all’accordo del 31 luglio 2007, si sono attivati numerosi incontri con le associazioni di categoria per la chiusura della negoziazione per il 2007 e la programmazione per il 2008, in esito ai quali si è convenuto:
– di individuare, all’interno del maxi aggregato di cui alla legge regionale n. 15/04, un apposito aggregato di spesa dedicato alle branche degli specialisti convenzionati esterni, da suddividere ulteriormente negli aggregati provinciali, ancorato al dato storico dei fatturati prodotti nell’anno 2005, al netto dei ticket, determinato in 320 mln di euro, limitandolo quindi all’anno più lontano del triennio in corso, all’interno del quale potere rendere operativo un meccanismo migliorativo ed equitativo del sistema;
– di prevedere che i budget per il 2007 delle singole strutture vengono determinati nel fatturato da ciascuna di esse prodotto nel 2005, con il contestuale inserimento coordinato di elementi di crescita per le strutture di piccola e media potenzialità e di decrescita per quelle che sono pervenute ad una eccessiva fatturazione rispetto al budget 2005 assegnato, e quindi in violazione dei limiti delle regole e delle risorse programmate per il comparto;
– di escludere, rispetto ai budget rideterminati per il 2007, la liquidabilità a carico del S.S.R. del fatturato eventualmente presentato dalle strutture preaccreditate per prestazioni in extra budget, con possibilità di ottenere l’impegno delle strutture medesime, ove abbiano richieste di attività assistenziali extra budget, a fornire le medesime con tariffe abbattute a carattere sociale;
Considerato, altresì, che, in relazione alle misure del Piano che vanno applicate al sistema, si è concordato che, ove il recinto finanziario dedicato non riesca a contenere la rideterminazione dei budget del 2007 come sopra previsti, la somma eccedente verrà portata prioritariamente in diminuzione sulle percentuali di riconoscibilità sui budget 2007 delle prestazioni che siano state eccessivamente superiori ai budget 2005 assegnati;
Rilevato, pertanto, che la rideterminazione dei budget secondo le linee sopra descritte, pur contribuendo a migliorare il sistema dell’assistenza nei territori periferici riconoscendo l’effettiva potenzialità, ancorandola alle esigenze assistenziali maturate nel 2005, delle piccole e medie strutture, deve trovare nella sua pratica attuabilità un limite nell’aggregato regionale di 320 mln di euro che, per effetto dell’eliminazione dell’extra budget, non potrà essere superato e in quello delle economie di piano che vanno realizzate sull’intero aggregato dei 436 mln. di euro, applicando le attuali misure di contenimento discendenti dalle normative nazionali e regionali e dal Piano di rientro;
Considerato, altresì, che la complessità della materia ed il fatto che il sistema da attuare a partire dall’anno 2007 può trovare situazioni consolidate di liquidabilità, secondo la regolamentazione precedente, di importi maggiori, impone l’adozione di una clausola di salvaguardia che consenta la remunerabilità delle prestazioni erogate nel corso dell’anno, fino ad una data certa che va ufficializzata, scaduta la quale può trovare applicazione il nuovo sistema;
Considerato che le richieste delle categorie, se da un lato si configurano come disallineate rispetto alle linee generali di contenimento del Piano, tuttavia, dall’altro lato, eliminando dal sistema la possibilità dell’extra budget e riducendo, in buona sostanza, gli incrementi abnormi di alcune strutture, in realtà vanno a definire un fatturato più equilibrato tra le strutture e, complessivamente, previsto di importo minore, ottenendo il positivo risultato di continuare a garantire un’assistenza sanitaria ampiamente distribuita sul territorio;
Rilevato, altresì, che il sistema così ipotizzato si configura essere complesso, per cui ha bisogno di una fase di sperimentazione per la verifica dell’esattezza delle previsioni, al cui venir meno si imporranno gli eventuali interventi correttivi, ivi compresi quelli scaturenti dalla determinazione dei fabbisogni delle prestazioni specialistiche e dall’attivazione del sistema della rete dei laboratori di analisi;
Ritenuto, per l’effetto, di definire, nei termini di cui sopra, sia l’aggregato di spesa dedicato alla specialistica convenzionata esterna per il 2007, con esclusione da esso dei costi dei medici specialisti interni e dei fatturati delle strutture di dialisi, sia la fissazione dei criteri per la determinazione dei budget delle strutture preaccreditate della specialistica convenzionata per l’anno 2007, con validità, in relazione alla esigenza di programmazione del sistema, estesa anche al 2008 e 2009;
Decreta:
Art. 1
L’aggregato di spesa dedicato alle strutture preaccreditate di specialistica convenzionata esterna per il triennio 2007/2009, tenuto conto dell’importo dei fatturati prodotti al netto dei ticket nell’anno 2005, è fissato in euro 320 mln, con esclusione dei costi dei medici specialisti interni e dei fatturati delle strutture di dialisi.
Art. 2
I budget delle singole strutture preaccreditate per la specialistica esterna sono rideterminati al netto dei ticket, per il triennio 2007/2009, nell’importo corrispondente al fatturato prodotto al netto dei ticket nell’anno 2005, con la contestuale applicazione delle modifiche, dei limiti aggiuntivi e dell’eliminazione della fatturazione in extra budget, finalizzati a consentire un meccanismo migliorativo ed equitativo del sistema, come di seguito stabiliti:
A) Strutture con budget minimo (E 90.000,00)
– budget 2007 = fatturato 2005, purché entro i limiti aggiuntivi di E 60.000,00 al budget già assegnato nel 2005;
B) Strutture con budget da 90 mila a 400 mila euro
– budget 2007 = fatturato 2005, purché entro i limiti aggiuntivi di E 100.000,00 al budget già assegnato nel 2005;
C) Strutture con budget da 400 mila a 800 mila euro
– budget 2007 = fatturato 2005, purché entro i limiti aggiuntivi di E 150.000,00 al budget già assegnato nel 2005;
D) Strutture con budget superiore a 800 mila euro
– budget 2007 = fatturato 2005, purché entro i limiti aggiuntivi di E 200.000,00 al budget già assegnato nel 2005;
E) Strutture che risultino avere il fatturato prodotto nel 2005 eccessivamente superiore al budget assegnato nel 2005, in quanto eccedente anche i limiti aggiuntivi previsti per le strutture come sopra individuati
– budget 2007 = applicazione della rideterminazione maggiorativa di cui sopra, stabilendo altresì che la fatturazione ulteriormente eccedente va riconosciuta come budget nella misura rispettivamente del 10% per le strutture di cui alla lett. A), del 15% per quelle di cui alla lett. B), del 20% per quelle di cui alla lett. C) e del 25%, per quelle di cui alla lett. D), che si aggiunge agli importi precedenti, fermo restando l’applicazione del successivo art. 4 sul divieto di liquidabilità del fatturato in extra budget;
F) Strutture che hanno avuto nell’anno 2005 un fatturato minore rispetto al budget dello stesso anno
– budget 2007 = budget 2005, in quanto non va previsto nessun incremento di budget nel permanere della situazione pregressa; qualora, tuttavia, per le strutture di cui alla lett. A) la fatturazione 2007 sia superiore al budget 2005, essa diventa budget 2007 entro il tetto del 20% in più del budget 2005.
Art. 3
La procedura di rideterminazione dei budget 2007 va definita da parte delle aziende sanitarie con la relativa negoziazione entro 30 giorni dalla data del presente decreto, ed essa va comunicata all’Assessorato che, ove risulti che l’aggregato di spesa dedicato di cui all’art. 1 non riesca a contenere l’importo dei nuovi budget, provvederà a ridurre la somma eccedente, proporzionalmente tra gli aggregati provinciali, dando disposizioni alle aziende di operare le relative decurtazioni prioritariamente in diminuzione sulle percentuali di riconoscibilità delle prestazioni eccessivamente superiori ai budget assegnati nel 2005.
Si dispone, altresì, che, per le strutture preaccreditate non operanti a qualsiasi titolo nell’anno 2005, ovvero per quelle che nello stesso anno abbiano documentato alle Aziende unità sanitarie locali di competenza periodi di inattività superiori a 45 giorni, dovuti a trasferimenti o ristrutturazioni, il budget 2007 viene determinato sulla base del budget preesistente al 2005, adeguato alle disposizioni regionali successive.
Art. 4
Rispetto ai budget rideterminati per il 2007 è fatto divieto in ogni caso alle aziende sanitarie di procedere alla liquidazione del fatturato eventualmente presentato dalle strutture preaccreditate per prestazioni in extra budget; è consentito a tali strutture, ove abbiano richieste di attività assistenziali extra budget, di fornire le medesime con tariffe sociali corrispondenti agli importi tariffari abbattuti del 60%, per cui l’onere per l’assistito che ritiene di scegliere quella struttura sarà pari al 40% dell’importo tariffario.
Art. 5
In fase di applicazione delle disposizioni degli articoli precedenti, qualora nel corso dell’anno 2007 le strutture preaccreditate abbiano prodotto un fatturato che va remunerato, secondo le disposizioni al tempo vigenti, con importi maggiori, le medesime hanno titolo alla liquidazione, tenuto conto delle decurtazioni per gli extra budget, delle prestazioni effettuate fino alla data di pubblicazione nellaGazzetta Ufficiale della Regione siciliana del presente decreto: resta fermo in via transitoria per il corrente esercizio finanziario il budget provvisoriamente assegnato per l’anno 2007 corrispondente all’importo liquidato (relativo al budget ed alle regressioni tariffarie per l’eventuale extra budget, e con esclusione delle economie eventualmente ridistribuite) nell’anno 2005 decurtato dell’8%, qualora l’importo medesimo sia superiore al budget 2007 rideterminato come sopra.
Art. 6
La rideterminazione del budget secondo le linee sopra descritte, pur contribuendo a migliorare il sistema dell’assistenza nei territori periferici riconoscendo l’effettiva potenzialità, ancorata alle esigenze assistenziali maturate nel 2005, delle piccole e medie strutture, trova nella sua pratica attuabilità comunque un limite nell’aggregato regionale di 320 mln di euro che, per effetto dell’eliminazione dell’extra budget, non potrà essere superato e nelle economie di Piano che vanno realizzate sull’intero aggregato dei 436 mln. di euro applicando le attuali misure di contenimento discendenti dalle disposizioni nazionali e regionali.
Art. 7
Il sistema di cui agli articoli precedenti si configura essere di complessa attuabilità, per cui ha bisogno, ai fini della verifica della esattezza delle previsioni, di una fase di sperimentazione con scadenza al 30 giugno 2008, in esito alla quale saranno eventualmente attuati i pertinenti interventi correttivi, ivi compresi quelli scaturenti dalla determinazione dei fabbisogni delle prestazioni specialistiche e dalla attivazione del sistema della rete dei laboratori di analisi.
Art. 8
Il budget per come rideterminato per l’anno 2007 estende la sua validità per il biennio 2008/2009, fermo restando l’esito della fase di sperimentazione di cui all’articolo precedente nel cui contesto sarà previsto l’innalzamento del budget minimo a 120 mila euro annui.
Art. 9
Le strutture preaccreditate per specifica branca sono autorizzate a svolgere, in regime di preaccreditamento, tutte le prestazioni incluse nel nomenclatore tariffario vigente per la medesima branca, fatto salvo l’obbligo delle relative autorizzazioni assessoriali ove previste, entro il budget assegnato.
Art. 10
I budget delle strutture preaccreditate si configurano essere determinati per l’intero arco dei 12 mesi dell’anno di riferimento ed essi possono essere liquidati da parte delle aziende sanitarie, mese per mese, entro il tetto massimo di 1/12 dell’importo assegnato, ferma restando la liquidabilità del budget annuale qualora regolarmente fatturato.
Art. 11
Eventuali economie derivanti dalla differenza tra l’aggregato di spesa per l’assistenza specialistica preaccreditata per singola provincia e quello realmente utilizzato possono essere destinate dalle aziende sanitarie alle priorità di cui al comma 9 dell’art. 24 della legge regionale 8 febbraio 2007, n. 2, nell’importo massimo del 50%, previa espressa autorizzazione dell’Assessorato da emanarsi in aderenza con le misure del Piano di rientro, e secondo le relative indicazioni contenute nell’autorizzazione medesima.
Art. 12
Entro 60 giorni dalla data del presente decreto sarà definita una negoziazione regionale per l’individuazione di parametri di qualità da introdurre nel sistema, particolarmente finalizzati a garantire i bisogni nuovi e quelli emergenti e/o prioritari.
Art. 13
Le disposizioni del presente decreto sono integrabili, con apposito provvedimento, in coerenza con gli adempimenti scaturenti dall’attuazione del Piano di rientro.
Art. 14
Il presente decreto sarà trasmesso alla ragioneria centrale per il visto di competenza ed alla Gazzetta Ufficiale della Regione siciliana per la relativa pubblicazione.
Palermo, 22 novembre 2007.
| LAGALLA |
NOTA PROT. 3/DIP/2399 ASSESSORATO REGIONALE SICILIA
La nota contiene direttive (provvisorie) per la determinazione del budget 2007 degli specialstiti convenzionati esterni (meglio preaccreditati).
La legge finanziaria regionale per il 2007 impone dei risparmi di spesa all’art.24, comma 9, e pertanto l’Assessoarato dispone che:
- E’ fatto salvo il minimo di € 90.000,00 previsto dal D.A. 6424/2005.
- Il budget 2007 è fissato in base all’importo liquidato nel 2005 (escluse le econome redistribuite) decurato dell’8%.
- Resta ferna “l’autonomia aziendale nella valutazione, in decremento, di anomali innalzamenti di prestazioni e di fatturato che possono essere ricondotti all’ordinario trend di crescita delle altre strutture”
La nota si presta ad alcune considerazioni:
Mentre in passato per stabilire il budget annuale si prendeva a riferimento il budget dell’anno precedente aumentato di alcuni punti percentuali (andando così a ritroso sino al fatturato storico), adesso viene preso a riferimento “l’importo liquidato” comprensivo pertanto di budget e di regressioni tariffarie, ma escluse le economie redistribuite.
E’ una norma ragionevole che salvaguarda il principio di uguaglianza tra strutture, la concorrenza e le esigenze di cura?
A) E’ bene ricordare che il sistema delle regressioni tariffarie è un sistema volto a disincentivare lo sforamento del budget (più sfori meno sei pagato).
L’introduzione del criterio del “liquidato” fa invece riferimento al budget + le regressioni tariffarie e pertanto si risolve in favore di coloro che hanno sforato il budget.
B) D’altra parte la legge finanziaria regionale 2007 dispone di tenere conto delle esigenze di cura della popolazione nella fissazione dei budget. Questo criterio poteva essere applicato almeno in due modi:
- Incrementando il budget delle strutture che hanno soddisfatto in passato richieste di cura ulteriori rispetto al budget assegnato e perciò dell’importo liquidato per regressioni tariffarie (in tal modo prevale un criterio di concorrenza tra le strutture).
Assegnando un budget superiore alle strutture accreditate nelle branche per le quali si verificano le maggiori liste d’attesa nelle strutture pubbliche (tale criterio sarebbe una applicazione del principio della sussidiarietà in ambito sanitario).
C) La nota assessoriale fa riferimento esclusivamente al criterio sub 1). Detto criterio, applicato senza alcun correttivo, è censurabile perchè trasforma in elemento premiante quello che invece era elemento disincentivante (sforamento del budget) e pertanto crea una disparità di trattamento ingiustificato in danno delle strutture che, per propria scelta, hanno limitato le prestazioni non intendendo ricadere nella regressione tariffaria.
Quantomeno le strutture accreditate dovevano essere informate con anticipo, rispetto all’anno di riferimento, del sistema che sarebbe stato introdotto. In tal modo si sarebbe potuto introdurre un principio effettivo di concorrenza.
Tuttavia, come è noto, il sistema dell’accreditamento non è un sistema di concorrenza perfetta, ma di c.d. “quasi mercato”.
Proprio in considerazione di ciò l’Assessorato doveva prendere in considerazione il criterio sub 2) (liste d’attesa).
D) L’ultima parte dispositiva della nota prende in considerazione incrementi anomali del fatturato per ricondurli eventualmente ad un incremento ordinario.
Mentre su tale ultima disposizione non vi sono, in linea di principio, appunti da fare, trattandosi di una norma “antielusiva” , è da censurare la mancata considerazione del caso contrario:
E’ noto che vi sono strutture “storiche” che hanno ereditato un budget elevato che non riescono più a spendere interamente.
In tal caso si realizzano delle economie che il decreto assessoriale del 17/10/2005 consente siano redistribuite; il problema nasce nel momento in cui la redistribuzione è una “facoltà” della singola azienda sanitaria e non un obbligo.
In tal modo di fatto l’aggregato provinciale di spesa non viene interamente liquidato e le Aziende possono destinare gli importi non spesi ad altri scopi (in primis riduzione del deficit).
E’ noto che, ad esempio, l’Azienda U.S.L. n.3 non ha distribuito nell’esercizio 2005 quasi otto milioni di euro!!!.
A questo punto il sistema è evidentemente irragionevole in quanto dovrebbe prevedere il decremento del budget per quelle strutture che in passato non lo hanno utilizzato, possibilmente in favore di quelle che hanno invece avuto assegnato l’importo minimo.
E’ prevedibile che il contenzioso sorto negli anni scorsi continuerà.
TARIFFE
IL LEGISLATORE SALVA LE TARIFFE
programmazione sanitaria connessi alla stipula degli accordi con le
strutture erogatrici di prestazioni sanitarie per conto del Servizio
sanitario nazionale, all’art. 8-quinquies, comma 2, del decreto
legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni,
dopo la lettera e) e’ aggiunta la seguente:
«e-bis) la modalita’ con cui viene comunque garantito il rispetto
del limite di remunerazione delle strutture, correlato ai volumi di
prestazioni concordato ai sensi della lettera d) prevedendo che in
caso di incremento a seguito di modificazioni, comunque intervenute
nel corso dell’anno, dei valori unitari dei tariffari regionali per
la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera, delle
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale, nonche’ delle
altre prestazioni comunque remunerate a tariffa, il volume massimo di
prestazioni remunerate, di cui alla lettera b), si intende
rideterminato nella misura necessaria al mantenimento dei limiti
indicati alla lettera d), fatta salva la possibile stipula di accordi
integrativi, nel rispetto dell’equilibrio economico finanziario
programmato.».
2. Entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore del presente
decreto, gli accordi con le strutture erogatrici di prestazioni
sanitarie per conto del Servizio sanitario nazionale, eventualmente
gia’ sottoscritti per l’anno 2008, e seguenti, sono adeguati alla
previsione normativa di cui al comma 1.
3. All’articolo 1, comma 170, della legge 30 dicembre 2004, n. 311,
l’ultimo periodo e’ sostituito dal seguente: «Con cadenza triennale a
far data dall’emanazione del decreto di ricognizione ed eventuale
aggiornamento delle tariffe massime di cui al precedente periodo, e
comunque, in sede di prima applicazione, non oltre il 31 dicembre
2008, si procede all’aggiornamento delle tariffe massime, anche
attraverso la valutazione comparativa dei tariffari regionali,
sentite le societa’ scientifiche e le associazioni di categoria
interessate.”
NON E’ LEGITTIMA LA RICHIESTA DI PAGAMENTO A CARICO DEI CONGIUNTI.
IL T.A.R. PUGLIA CON ORDINANZA DEL 19 OTTOBRE RIMETTE ALLA CORTE COSTITUZIONALE LA QUESTIONE DI LEGITTIMITA’ DELLE DECURTAZIONI TARIFFARIE INTRODOTTE DALLA LEGGE FINANZIARIA 2007:
COS’E’ L’ACCREDITAMENTO
L’accreditamento può essere qualificato come concessione amministrativa di un servizio pubblico.
Per effetto di tale atto un soggetto privato viene ammesso a prestare servizi di diagnosi e cura in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale, con oneri a carico di quest’ultimo.
Per tale qualificazione si propende dopo che il legislatore ha precisato che per ottenere l’accreditamento non è sufficiente il possesso di determinati requisiti tecnici e strutturali, ma è necessaria anche la strumentalità alla programmazione del S.S.N.
Tale precisazione fa sì che non si può parlare di semplice autorizzazione o abilitazione, ma che è necessario anche un ulteriore elemento più discrezionale – ma non arbitrario – di scelta della Pubblica Amministrazione.
Tale precisazione ha conseguenze anche sul problema del “budget” assegnato alle strutture accreditate private.
E’ escluso infatti che vi sia un diritto incondizionato delle strutture accreditate alla corresponsione dei compensi per le prestazioni effettuate extra budget, e cioè al di fuori degli “accordi contrattuali”, come li chiama la legge. Il Consiglio di Stato, in adunanza plenaria, ha stabilito infatti che la fissazione del budget da parte delle Aziende sanitarie infatti è atto autoritativo e fa parte dell’oggetto della concessione.
Ciò non toglie che il sindacato giurisdizionale sulla discrezionalità dell’amministrazione sia nel momento della programmazione (certo più limitato) sia al momento della fissazione dei singoli budget, sia al momento della ulteriore distribuzione di eventuali economie realizzate.
Per quanto riguarda la Regione Siciliana la fissazione dei budget ha preso finora come riferimento il fatturato storico delle singole strutture già convenzionate, con minime variazioni di anno in anno: non vi è mai stata una vera “contrattazione”.
Il sistema creato pertanto è molto rigido ed impedisce sia l’ingresso di nuovi soggetti, sia una concorrenza regolata tra le varie strutture.
In altre regioni sono state fatte scelte diverse. Per esempio in Lombardia il budget è per branca e all’interno di essa le varie strutture possono concorrere sino all’esaurimento del budget.
Il sistema regionale è invece irragionevole nella parte in cui non tiene conto del fatturato annuo (anche extra budget) delle varie strutture per la determinazione del budget degli anni successivi, con evidenti discriminazioni per le strutture che hanno aumentato la loro capacità assistenziale ed in favore di quelle con fatturato stabile o addirittura in decremento.
Dal 2005 la distribuzione delle economie non è più obbligatoria, ma è discrezionale in base alla meritevolezza delle esigenze assistenziali soddisfatte dai soggetti accreditati.
La legge finanziaria della Regione Siciliana per il 2007 dispone ora che i direttori generali “provvedono alla contrattazione dei budget delle strutture private preaccreditate ospedaliere e specialistiche, secondo le effettive esigenze della popolazione di riferimento, e dei criteri stabiliti dall’Assessore regionale per la sanità“; pertanto gli stessi possono ora discrezionalmente (non arbitrariamente) aumentare o diminuire i budget “storici” dei soggetti accreditati.
Tale ultima disposizione, se correttamente applicata, introduce una maggiore flessibilità e concorrenza nel sistema che a tutt’oggi mancano: purtroppo la stessa legge ripropone il divieto di ammettere ulteriori soggetti all’accreditamento: come dire “Un passo avanti e due indietro”!.