L’accreditamento può essere qualificato come concessione amministrativa di un servizio pubblico.
Per effetto di tale atto un soggetto privato viene ammesso a prestare servizi di diagnosi e cura in nome e per conto del Servizio Sanitario Nazionale, con oneri a carico di quest’ultimo.
Per tale qualificazione si propende dopo che il legislatore ha precisato che per ottenere l’accreditamento non è sufficiente il possesso di determinati requisiti tecnici e strutturali, ma è necessaria anche la strumentalità alla programmazione del S.S.N.
Tale precisazione fa sì che non si può parlare di semplice autorizzazione o abilitazione, ma che è necessario anche un ulteriore elemento più discrezionale – ma non arbitrario – di scelta della Pubblica Amministrazione.
Tale precisazione ha conseguenze anche sul problema del “budget” assegnato alle strutture accreditate private.
E’ escluso infatti che vi sia un diritto incondizionato delle strutture accreditate alla corresponsione dei compensi per le prestazioni effettuate extra budget, e cioè al di fuori degli “accordi contrattuali”, come li chiama la legge. Il Consiglio di Stato, in adunanza plenaria, ha stabilito infatti che la fissazione del budget da parte delle Aziende sanitarie infatti è atto autoritativo e fa parte dell’oggetto della concessione.
Ciò non toglie che il sindacato giurisdizionale sulla discrezionalità dell’amministrazione sia nel momento della programmazione (certo più limitato) sia al momento della fissazione dei singoli budget, sia al momento della ulteriore distribuzione di eventuali economie realizzate.
Per quanto riguarda la Regione Siciliana la fissazione dei budget ha preso finora come riferimento il fatturato storico delle singole strutture già convenzionate, con minime variazioni di anno in anno: non vi è mai stata una vera “contrattazione”.
Il sistema creato pertanto è molto rigido ed impedisce sia l’ingresso di nuovi soggetti, sia una concorrenza regolata tra le varie strutture.
In altre regioni sono state fatte scelte diverse. Per esempio in Lombardia il budget è per branca e all’interno di essa le varie strutture possono concorrere sino all’esaurimento del budget.
Il sistema regionale è invece irragionevole nella parte in cui non tiene conto del fatturato annuo (anche extra budget) delle varie strutture per la determinazione del budget degli anni successivi, con evidenti discriminazioni per le strutture che hanno aumentato la loro capacità assistenziale ed in favore di quelle con fatturato stabile o addirittura in decremento.
Dal 2005 la distribuzione delle economie non è più obbligatoria, ma è discrezionale in base alla meritevolezza delle esigenze assistenziali soddisfatte dai soggetti accreditati.
In proposito possono prospettarsi varie ipotesi:
La legge finanziaria della Regione Siciliana per il 2007 dispone ora che i direttori generali ” provvedono alla contrattazione dei budget delle strutture private preaccreditate ospedaliere e specialistiche, secondo le effettive esigenze della popolazione di riferimento, e dei criteri stabiliti dall’Assessore regionale per la sanità“; pertanto gli stessi possono ora discrezionalmente (non arbitrariamente) aumentare o diminuire i budget “storici” dei soggetti accreditati.
Tale ultima disposizione, se correttamente applicata, introduce una maggiore flessibilità e concorrenza nel sistema che a tutt’oggi mancano.
LA LEGGE FINANZIARIA 2009 HA COMPROMESSO IL PRINCIPIO DELLA LIBERA SCELTA NELL’ASSISTENZA SANITARIA?
L‘art.79, comma 1-quinquies del decreto legge n.112/2008, convertito in legge il 5 agosto scorso, ha modificato il D.Lgs. 502/1992 in materia di accreditamento delle strutture sanitarie:
Le modifiche più rilevanti riguardano:
1) La possibilità per le Regioni di restringere la libera scelta delle strutture sanitarie da parte del cittadino, prevedendo un regime autorizzatorio per accedere ad alcuni tipi di prestazioni presso le strutture sanitarie private accreditate.
La norma reintroduce così, anche se parzialmente, il sistema autorizzatorio vigente sino al 1995, secondo il quale il cittadino poteva rivolgersi alla sanità privata solo in mancanza della possibilità della prestazione nella struttura pubblica (si potrebbe chiamarla sussidiarietà debole). La riforma sanitaria del 1992 ha introdotto gradualmente il sistema dell’accreditamento, fondato sulla tendenziale parità e concorrenzialità tra strutture pubbliche e private (purché entrambe in possesso dei requisiti di qualità previsti dalla normativa) e sulla libertà di scelta dell’utente; tale ultimo sistema presuppone però la capacità amministrativa e politica di selezionare e controllare i soggetti fornitori delle prestazioni (sia pubblici che privati) in base a criteri di qualità ed economicità (si potrebbe chiamarla sussidiarietà forte). Secondo la Corte Costituzionale il principio della libertà di scelta, rafforzato dalla riforma del 1992, non è assoluto, in quanto è subordinato all’accreditamento della struttura prescelta e va coordinato con la programmazione della spesa sanitaria (il che avviene tramite l’assegnazione di un tetto di pesa – c.d. budget – alle singole strutture sanitarie). La modifica normativa probabilmente si giustifica con la necessità di ridurre la spesa in favore delle strutture accreditate private per le prestazioni che la struttura pubblica è in grado di soddisfare qualitativamente e quantitativamente. Il problema è che la norma è generica e non fornisce alcun criterio applicativo, lasciando così ampia discrezionalità delle Regioni.
Tale ultimo aspetto pone una questione di legittimità costituzionale della nuova normativa: infatti la materia della tutela della salute appartiene alla legislazione concorrente e la legislazione statale deve necessariamente contenere delle norme di principio che le Regioni possono poi specificare: la regolamentazione dell’accreditamento, le condizioni per accedere alle prestazioni sanitarie e i limiti alla libertà di scelta del luogo di cura appartengono alla competenza legislativa statale e lo Stato non può limitarsi ad emanare una norma “in bianco”: quantomeno la norma avrebbe dovuto specificare i criteri per individuare le prestazioni che possono essere assoggettate al regime autorizzatorio, ovvero avrebbe dovuto rinviare alla normativa secondaria, previa concertazione con le Regioni.
Vi è pertanto il rischio di una riduzione dell’offerta di prestazioni sanitarie differenziata da regione a regione che possa così incidere indirettamente sui livelli essenziali di assistenza, materia che appartiene alla legislazione esclusiva statale.
2) La possibilità per le Regioni di non concedere l’accreditamento a quelle strutture che non raggiungano una soglia minima di efficienza. Tale modifica legittima le misure contenute nei piani regionali di contenimento delle spese sanitarie nel punto in cui prevedono la riduzione del numero delle strutture accreditate per favorire le strutture maggiori e più produttive. La norma è ragionevole, ma l’applicazione dovrà riguardare quelle prestazioni sanitarie che effettivamente beneficiano, per la loro produzione, delle economie di scala (efficienza) e non dovrebbe essere utilizzata per semplici esigenze di cassa. Una applicazione generalizzata ad esempio, ai laboratori di analisi, provocherebbe solo la scomparsa di molte piccole strutture, col rischio di sovraccaricare di lavoro le strutture pubbliche (che non hanno tempi veloci di adeguamento all’aumento della domanda) e di favorire la creazione di un oligopolio delle grandi strutture.
3) La definitiva imputazione al bilancio delle regioni delle spese derivanti da tariffe superiori a quelle nazionali. Tale misura è corretta: non è comprensibile perché la Regione Sicilia abbia applicato sino adesso tariffe maggiori di quelle nazionali. Il problema è, come al solito, che in un ambito così delicato non si possono eseguire dei tagli della spesa generalizzati ed indiscriminati: il Ministero della Salute ha rideterminato, al ribasso, le tariffe con D.M. 12 settembre 2006, tuttavia tale D.M. è stato annullato dal T.A.R. Lazio, per carenza di istruttoria, con sentenza n.12.623/2007.
Nel frattempo l’art. 1, comma 796, lett. o) della L. 27 dicembre 2006 n.296 (L. finanziaria 2007) ha imposto alle strutture accreditate una decurtazione delle tariffe del 2% e del 20% per le prestazioni di diagnostica di laboratorio. Il T.A.R. Puglia, con ordinanza del 9 ottobre 2007, ha già rimesso alla Corte Costituzionale la questione di legittimità della predetta disposizione della legge finanziaria 2007.
Come si vede, il punto di equilibrio è difficile e forse il legislatore non può risolvere un problema che attiene più che altro all’ambito della buona amministrazione.